孫瑤
31歲的李華（化名）是一個(gè)高高瘦瘦的小伙子，因?yàn)榘l(fā)燒、呼吸困難等癥狀，不久前來(lái)到地壇醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)肺CT檢查及痰菌檢查后，他被診斷為卡氏肺孢子菌肺炎。根據(jù)豐富的救治經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生第一時(shí)間給予抗感染及經(jīng)鼻高流量吸氧等處理。但患者肺部病變持續(xù)加重，因嚴(yán)重呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU。
之后，以劉景院主任醫(yī)師、蒲琳主任醫(yī)師為核心的團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了氣管插管、呼吸機(jī)支持、循環(huán)支持、抗感染等一系列救治措施。但李華肺部病變極重、病情進(jìn)展快，呼吸機(jī)的支持條件極高。同時(shí)，我們?cè)诓骞芮熬桶l(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了皮下氣腫，這可是個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。
像他這樣的患者，本身就存在自發(fā)性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，而卡氏肺孢子菌肺炎這類疾病的特點(diǎn)恰恰也是容易合并氣胸，再加上呼吸機(jī)像吹氣球一樣幫助患者呼吸，在這個(gè)過(guò)程中，一點(diǎn)點(diǎn)的嗆咳、人機(jī)對(duì)抗都容易把患者脆弱的肺吹破。而一旦出現(xiàn)氣胸，就像打開(kāi)了潘多拉的魔盒，會(huì)出現(xiàn)一系列惡性循環(huán)：呼吸機(jī)不停吹氣，肺的破口像活瓣一樣不停往胸腔漏氣，氣胸難以愈合、呼吸機(jī)難以脫掉，而呼吸機(jī)輔助時(shí)間太長(zhǎng)，不可避免會(huì)合并繼發(fā)感染……一環(huán)扣一環(huán)，結(jié)局難以預(yù)料。面對(duì)這樣的難題，ICU團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間組織了討論，決定使用呼吸衰竭的終極支持手段：V-V ECMO（體外膜肺氧合）。
ECMO是體外生命支持的核心技術(shù)，堪稱ICU的“終極武器”。它通過(guò)一套管路將患者體內(nèi)的血液引出來(lái)，在體外由一個(gè)“人工肺”（膜肺）進(jìn)行氧合并清除二氧化碳，再由一個(gè)泵（人工心）將溫暖的血液輸回體內(nèi)。好比是ECMO在體外臨時(shí)搭建了一個(gè)“人工肺”，承擔(dān)全部氣體交換任務(wù)，讓患者脆弱的心肺得以“休眠”和修復(fù)，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取數(shù)周甚至數(shù)月的時(shí)間。
接下來(lái)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了V-V ECMO安裝術(shù)。安裝很順利，但這并不代表最終的勝利，我們的目標(biāo)是成功撤機(jī)，讓患者恢復(fù)健康。所以隨之而來(lái)的ECMO管理更加重要。出血、血栓、感染、溶血甚至脫管，每一個(gè)并發(fā)癥都是對(duì)ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的挑戰(zhàn)。
在ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)24小時(shí)的精細(xì)護(hù)理下，患者肺部病變有了好轉(zhuǎn)的跡象，也沒(méi)有像之前擔(dān)心的那樣出現(xiàn)氣胸。我們嘗試停止鎮(zhèn)靜藥物，讓患者醒過(guò)來(lái)。小伙子醒過(guò)來(lái)后表現(xiàn)出極強(qiáng)的表達(dá)欲望，想說(shuō)話，想喝水，他咬著氣管插管難受。在經(jīng)過(guò)充分的評(píng)估后，我們決定，拔除李華的氣管插管，讓他依靠ECMO的輔助完成自主呼吸的任務(wù)。
這是一個(gè)艱巨的任務(wù)，因?yàn)閮H僅依靠ECMO輔助，肺完全不工作，僅可以提供最高85%的氧合。而且對(duì)于清醒的患者，管路脫出的風(fēng)險(xiǎn)翻倍增加。可一旦實(shí)施成功，患者的舒適性會(huì)大大提高，肺部繼發(fā)感染的并發(fā)癥也會(huì)下降。面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，ICU醫(yī)師迎難而上，在ECMO運(yùn)行的第三天成功拔除了氣管插管；在運(yùn)行11天后，成功撤除了ECMO。經(jīng)過(guò)經(jīng)鼻高流量吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧等續(xù)慣支持后，李華可以下床活動(dòng)了。
9月9日這一天，我接了夜班，像往常一樣查房?！皩O醫(yī)生，你等等，我有個(gè)東西要送給你?！崩钊A叫住我，拿出一個(gè)袋子，從中掏出了一個(gè)又一個(gè)精美的小禮盒。打開(kāi)一個(gè)，說(shuō)“這個(gè)不是你的”，又打開(kāi)一個(gè)說(shuō)“這個(gè)也不是”……終于，他說(shuō)：“這個(gè)一定是你的，送給你，感謝你?！?/p>
這是一個(gè)圓形的胸牌，印著一個(gè)女醫(yī)生的卡通圖片。原來(lái)，他給我們每一位參加救治的醫(yī)護(hù)人員都定制了專屬胸針。看著這個(gè)長(zhǎng)得有點(diǎn)像我的頭像，我說(shuō)：“我們是不收禮的，但是你這份心意我一定要收下。你的堅(jiān)強(qiáng)，你的頑強(qiáng)的生命力感染了我們。我要帶著這枚胸針繼續(xù)救死扶傷下去。”
李華的救治經(jīng)歷讓我們領(lǐng)悟到，ICU不應(yīng)該是一個(gè)冰冷的、充滿了機(jī)器報(bào)警聲的“鬼門關(guān)”，這里也充滿了關(guān)愛(ài)與希望。這場(chǎng)雙向奔赴，讓我們看見(jiàn)醫(yī)學(xué)最柔軟的底色：醫(yī)者以生命守護(hù)生命，患者以信任回饋真情。這是醫(yī)學(xué)最本真的力量，更是醫(yī)務(wù)人員在生死考驗(yàn)中踐行使命、于細(xì)微處傳遞人文溫度的最好注腳。
（作者為北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，李初晴整理）
（責(zé)任編輯：梁艷）
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